神经外科手术后非计划再手术的原因及危险因素

0 引言

随着神经外科手术例数及难度逐年增高，各种术后并发症致患者非计划再手术不容忽视[1]。有报道[2]对3760 例神经外科手术的患者进行研究，发现327（8.7%）名患者接受了计划外手术。Mukerji et al 报道[3]，国外某儿童神经外科中心的410 例手术，115（28%）名患儿接受了非计划再手术。可见神经外科非计划再手术发生率差异较大，故寻找具有普适性的再手术的原因及危险因素显得尤为重要。本文通过总结相关文献，对神经外科非计划再手术的原因和危险因素做一综述，为早期识别高风险再手术患者、降低再手术风险、提高医疗水平提供参考依据。

1 再手术原因

1.1颅内出血

颅内出血是非计划再手术常见的原因之一[4]，在一组非计划性再手术率为2.6%（6912 次手术中183 次手术后发生）的研究中，术后出血占再手术的20.8%。其局部原因可为：术区未能彻底止血、术区术后缓慢渗血、悬吊硬膜不足、术后引流不畅等。全身性原因可包括血压控制不良及低凝状态。因此术前积极纠正患者凝血异常；术中严格止血，观察足够时间未见渗血再关颅（可适当升高血压，检查有无术区渗血），仔细悬吊硬膜，通畅引流；术后加强血压控制，适当运用止血药物及补充凝血因子。回到监护室后严密监测生命体征，一旦怀疑出血及时复查头颅CT，视情况行血肿清除术。

1.2手术部位感染

手术部位感染是神经外科开颅术后面临的严重并发症之一，有人认为[5]需要再次手术的手术部位感染率在0.9%-2.47%。术后再次手术、放置引流时间≥4 d、手术时间≥4 h、急诊手术是手术部位感染发生的独立危险因素[6]。也有人认为[7]有吸烟史的人会导致切口局部灌注不足、炎性细胞免疫功能下降、组织修复功能受损，因此手术部位感染的风险增高。一项样本量为 例的神经外科手术患者的研究[8]发现，198（1.2%）名患者因手术部位感染需要再手术，并认为伤口渗漏、使用地塞米松、器械植入和手术时间延长、糖尿病、高体重指数和免疫抑制剂治疗为其危险因素。在临床工作中，我们强调术前预防性使用抗生素，术中术后严格贯彻无菌原则，术后加强观察症状体征变化、伤口愈合情况，对可疑手术部位感染患者可经验性抗感染治疗，并留取标本（伤口渗液、脑脊液、皮下积血等）送检。动态观察脑脊液、白细胞、降钙素原等。若保守治疗无效时，并发现脓腔生成的情况下，果断清创，以期能有效控制感染。

1.3肿瘤残余或复发

肿瘤残余或复发在神经外科手术后屡见不鲜，有研究[2]指出，在非计划再手术原因比例中，肿瘤残余或复发约占6.4%。特别是颅底、桥小脑区等由于其复杂的颅底解剖结构和邻近颅神经和重要的脑血管系统，手术及具挑战性[9]。同时，各种肿瘤由于生物特性差异，复发率不尽相同。目前再手术的适应症[10]包括新的局灶性神经功能缺损、肿瘤占位效应导致颅内压升高的症状和体征、癫痫发作频率增加以及伴随或不伴有临床状态改变的肿瘤进展的影像学证据。为降低再手术率，术中镜下反复检查，配合术中神经导航、磁共振，最大限度避免因切除不全而再手术，术后根据实际情况，在复发很小的时候先用放射疗法或放射外科治疗肿瘤。如果肿瘤继续生长，对放射治疗无效，可再手术治疗。

1.4癫痫发作

术后癫痫是脑神经元异常放电引起反复癫痫发作为特征的脑功能失调综合症。有文献[11]发现有3.8%-14%的癫痫切除手术患者接受了第二次手术，且36.6%的患者在第二次手术后4 年内就没有癫痫发作。第一次癫痫手术失败的原因是多种多样的，包括癫痫病灶定位不正确或切除不完全、有额外的癫痫病灶或基础疾病的进展。我们需要做好首次手术中对致痫组织、挫灭的脑组织、异物、碎骨片的清理，同时防止脑膜-脑瘢痕形成[12]。若发作频率不高, 经过充分的抗癫痫药物治一般可控制, 若癫痫发作的频率和程度不能控制者, 可考虑再手术[13]。

1.5脑水肿

脑水肿是开颅手术难以避免的并发症，一般术后3-5 天左右达到高峰，一周左右开始消退。如果原发疾病病变比较严重，脑水肿高峰期可以持续到两周甚至两周以上。脑水肿可分为细胞毒性和血管性。有人[14]认为脑膜瘤水肿以血管源性为主, 肿瘤组织生成水肿液。其机制是毛细血管通透性增高导致水肿液及水肿蛋白向外周脑组织渗透。也有研究认为[15]术后的局部代谢产物刺激引起血管收缩, 脑血管供血不足进而引起脑组织缺血、缺氧, 发生细胞毒性脑水肿;同时, 各种因素引起血脑屏障破坏, 导致血管源性脑水肿;反过来脑组织水肿又进一步压迫血管, 加剧脑血流循环障碍。颅内压升高和脑血管痉挛被认为是脑水肿发生的重要原因[16]。术后脑水肿特别是早期脑水肿对脑组织造成继发性损害，处理不及时，可引起颅内高压甚至脑疝危及生命。治疗的一个重点就是减轻其水肿占位效应, 通常会应用甘露醇、甘油果糖、激素及不同浓度的生理盐水开进行降压处理。但甘露醇并不能降低脑卒中死亡率。对于术后脑水肿患者经过一系列治疗后依旧无法降低颅内压,急诊行去骨瓣减压手术为一种应急手段。术中尽量减少对脑组织及血管的牵拉，术野清晰的情况下进行精准操作，避免人为加重术后脑水肿。

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